oesophage Un examen de Barrett des critères diagnostiques, les pratiques de surveillance clinique et de nouvelles

oesophage Un examen de Barrett des critères diagnostiques, les pratiques de surveillance clinique et de nouvelles

Abstrait

Mots clés: Barrett&# X02019; s, métaplasie intestinale, la surveillance, l’endoscopie

Controverses concernant la métaplasie intestinale

La définition américaine est utilisée dans la plupart des régions du monde, cependant, la Grande-Bretagne et le Japon permettent le diagnostic de BE à affecter si seulement de type cardiaque métaplasie est vu sur la biopsie (5, 6). Alors que certains préconisent l’adoption universelle des critères moins stricts (7), les éléments de preuve pour le faire est controversée. Gatenbyet al. et Keltyet al. chacune des études menées qui ont montré un risque similaire de l’EAC chez les patients ayant une métaplasie colonnaire de l’oesophage avec et sans cellules caliciformes (8, 9). En revanche, deux grandes études de la population d’Irlande du Nord ont montré une augmentation du risque de cancer clair lorsque la métaplasie intestinale était présent rapport lorsque seul changement de cellule colonnaire a été identifié (10, 11).

Une étude menée par Takuboet al. qui a examiné la muqueuse adjacente à la CAE traitée avec mucosectomie constaté que la plupart (&# X0003e; 70%) ont été bordé par type cardiaque muqueuse plutôt que de type muqueuse intestinale et que 56% avaient pas de type muqueuse intestinale dans toutes les zones des échantillons de résection. Ils ont conclu qu’il existe une relation entre l’EAC et de type cardiaque muqueuse et un arrière-plan de la métaplasie intestinale peut ne pas être une condition préalable nécessaire à l’EAC (6).


Deux études similaires par Chandrasoma et ses collègues avaient des résultats différents. La première, qui a examiné esophagogastrectomy spécimens réséqués en raison de l’adénocarcinome, a montré la muqueuse cardiaque adjacent à toutes les tumeurs, mais a également montré une métaplasie intestinale résiduelle dans 65% des cas en général et dans 100% des tumeurs intramuqueux ainsi que ceux de moins de 1 cm de diamètre (12 ). La deuxième étude a examiné deux groupes: (I) cas avec métaplasie cylindrique visible de l’œsophage qui ont subi des biopsies systématiques 4 quadrants tous les 1 à 2 cm et des cas de dysplasie ou EAC qui n’a pas reçu une biopsie systématique (II). Ils ont constaté que lorsque la biopsie systématique a été effectuée, la métaplasie intestinale a été identifiée dans &# X0003e; 87% des cas, y compris tous les cas avec dysplasie ou EAC. Aucun des cas de type cardiaque épithélium seul avait dysplasie ou EAC. Dans le groupe qui n’a pas reçu une biopsie systématique, mais ne dysplasie ou EAC, beaucoup ont montré que la tumeur sur la biopsie. Toutefois, un peu plus de la moitié (56%) de ceux avec une muqueuse non tumoral résiduel était de type intestinal métaplasie (13). Ils ont émis l’hypothèse que l’absence d’une métaplasie intestinale résiduelle immédiatement adjacente à de nombreux cas de l’EAC est due à une prolifération tumorale et l’échantillonnage insuffisante plutôt qu’une véritable absence (12, 13). Ils proposent également que lorsque l’épithélium cylindrique métaplasique est biopsié de manière adéquate et systématique, les patients sans métaplasie intestinale ont un risque négligeable de dysplasie et de cancer (13).

Des données récentes montrent que l’épithélium cellulaire colonnaire peut avoir un profil immunohistochimique-type intestinal, même lorsque les cellules caliciformes ne sont pas identifiés. Diverses études ont montré une augmentation significative de positivité pour les marqueurs intestinaux tels que le DAS-1 (14 -16), CDX-2 (14, 17, 18) et HepPar1 (19) ainsi qu’un cytokératine similaire (16, 20) et la mucine profil (20) d’expression dans les deux cellules caliciformes et de cellules non-gobelet épithéliums colonnaire, ce qui suggère une origine similaire. Il y a également eu des études montrant des altérations moléculaires similaires dans les deux cellules et de type intestinal métaplasie y compris l’instabilité chromosomique (21, 22), l’instabilité des microsatellites (22), et des anomalies de contenu d’ADN similaires (23) non-Gobelet. Malgré les profils phénotypiques et moléculaires similaires, l’histoire naturelle des cellules prismatiques et des cellules caliciformes est pas toujours le même (24), suggérant que des facteurs supplémentaires sont nécessaires pour la progression vers la dysplasie et le cancer.

Élargir la définition de BE pour inclure tous les patients avec métaplasie colonnaire de l’œsophage aurait société substantielle et de l’impact économique personnelle. Des études menées aux États-Unis et en Suède montrent que la population de patients souffrant métaplasie cylindrique de l’œsophage sans cellules caliciformes est significativement supérieure à la population avec une métaplasie intestinale (25, 26). Procéder à une surveillance sur l’ensemble de ces patients a le potentiel de submerger les ressources de soins de santé et d’accroître considérablement les coûts de traitement. En outre, en dépit des données qui démontrent une espérance de vie normale chez les patients avec BE, le coût de l’assurance-vie est sensiblement augmentée et la disponibilité de l’assurance maladie est diminuée chez les patients avec ce diagnostic (27). Jusqu’à ce que colonnaire métaplasie des cellules de l’œsophage sans cellules caliciformes est clairement démontré pour transmettre un risque accru de la CAE, il semble opportun de retenir d’étiqueter ces patients avec BE (1, 4).

Dépistage

le dépistage endoscopique pour BE est largement pratiquée et les patients sont souvent choisis pour le dépistage basé sur la présence de multiples facteurs de risque bien établis pour BE notamment: les maladies chroniques de reflux gastro-oesophagien (RGO), l’âge avancé (&# X0003e; 50 ans), le sexe masculin, de race blanche, corps élevé indice de masse répartition de la graisse intra-abdominale, et une hernie hiatale (1, 4).

Alors que la présence de symptômes de RGO a été l’un des premiers reconnus et les plus forts facteurs de risque identifiés pour BE, la présence du RGO est seul ne suffit pas à recommander le dépistage. Jusqu’à 40% des adultes expérience américaine RGO sur une base mensuelle (28), mais en dépit de l’incidence croissante de l’EAC il y a encore moins de 10.000 nouveaux cas de EAC diagnostiqués par an (29). Jusqu’à 40% des patients qui ont adénocarcinome du rapport oesophage pas d’antécédents de RGO chronique (30). L’élimination de patients du dépistage basé sur un manque de symptômes pourrait exclure une grande partie de ceux qui auraient pu leur cancer détecté à un stade présymptomatique précoce. En outre, les difficultés de reconnaître les lésions des muqueuses (31), erreur d’échantillonnage (32), et un désaccord sur l’interprétation pathologique (33) peut diminuer l’efficacité du dépistage endoscopique. Pour ces raisons, la décision de qui et quand à l’écran doivent être individualisés (1, 4).

diagnostic Endoscopic

Les caractéristiques histologiques de Barrett&# X02019; de l’oesophage et de la dysplasie

Les cliniciens et les pathologistes ont défini BE pour inclure non seulement un aspect endoscopique caractéristique de l’oesophage, mais aussi confirmé histologiquement métaplasie intestinale consistant en épithélium cylindrique avec des cellules caliciformes bien formés (1). Les cellules caliciformes sont reconnus par une grande vacuole cytoplasmique rempli de mucine bleutées. Au cours de la cancérogenèse, le tissu se développe des changements morphologiques liés à la croissance cellulaire non régulée qui peuvent être reconnus comme la dysplasie sur l’examen microscopique (49). Le spectre des changements est subdivisé en quatre groupes cliniquement significatifs: négatifs pour la dysplasie, indéfinies pour la dysplasie, dysplasie de bas grade, et dysplasie de haut grade. Les patients avec histologiquement confirmé dysplasie ont été démontré qu’ils ont un risque accru de manière significative de la progression de l’EAC (33, 50 -52). En dépit des inquiétudes sur l’échantillonnage adéquate et intra- imparfaite et reproductibilité interobservateur (en particulier à l’extrémité inférieure du spectre de la dysplasie), l’évaluation histologique de la dysplasie conserve un rôle clé dans la surveillance des patients avec BE (4, 33, 53).

En raison de l’importance d’identifier la dysplasie, beaucoup de travail est passé en clarifiant et en affinant les critères utilisés pour interpréter les biopsies (33, 54 -57). Le degré de dysplasie est déterminée en évaluant la cytologie (nucléaire et les caractéristiques cytoplasmiques), l’architecture (relation de glandes et de la lamina propria) et le degré de maturation de surface (comparaison de la taille nucléaire dans cryptes à la taille du noyau à la surface de la muqueuse) et l’interprétation de ceux-ci les résultats en conjonction avec le degré d’inflammation de fond. Caractéristiques de chaque catégorie de dysplasie sont décrits ci-dessous et résumés dans le tableau 1.

A. Négatif pour la dysplasie – Il y a métaplasie des cellules colonnaire y compris, les cellules caliciformes bleu teinté mucine rempli. Les glandes sont bien espacées avec abondance intervenant lamina propria et les noyaux sont réguliers, lisse et basally alignés [hématoxyline et .

Chaque fois que la dysplasie de haut grade est diagnostiqué la biopsie devrait également être évaluée pour la présence de l’EAC de co-existant. Cela peut être difficile, voire impossible d’exclure la biopsie, mais les modifications architecturales suspectes ou suggestifs inclure des cellules simples dans la lamina propria, desmoplasie, criblée ou de l’architecture tubulaire solide, tubules dilatés remplis de débris nécrotiques, vaste neutrophiles infiltrent au sein de l’épithélium, de haute qualité ulcérée dysplasie et des tubules néoplasiques incorporés dans l’épithélium malpighien sus-jacente (57).

Surveillance de Barrett&l’oesophage de; # x02019

Bien qu’il y ait un manque d’essais randomisés qui soutiennent la valeur de la surveillance endoscopique dans BE, des preuves indirectes de plusieurs études rétrospectives indique une amélioration statistiquement significative de la survie pour les cancers qui sont détectés par endoscopie par rapport à ceux qui présentent des symptômes (58 -64). À la lumière de ces éléments de preuve et le faible taux de survie de 5 ans pour l’EAC, la surveillance endoscopique est largement pratiquée (65, 66).

Si la biopsie initiale de diagnostic de BE est négatif pour la dysplasie, un examen répétition endoscopique avec biopsie est recommandé dans un an. Si la deuxième étude est également négatif pour la dysplasie puis un suivi à 3 ans d’intervalle est suggéré. Si la dysplasie de bas grade est identifié, il est suggéré que le diagnostic soit confirmé par un deuxième avis d’un médecin expert et ont lieu la répétition de l’examen dans les 6 mois pour assurer qu’aucun grade supérieur de la dysplasie est identifiée. Si aucune lésion de grade supérieur se trouve, suivez chaque année jusqu’à est suggéré que deux examens consécutifs sont négatifs pour la dysplasie. Biopsies interprété comme indéfinie pour la dysplasie doivent être gérées de façon similaire à ceux avec dysplasie de bas grade. Un diagnostic de dysplasie de haut grade devrait également être confirmé par un pathologiste expert, mais l’examen de répétition doit avoir lieu dans les 3 mois. Les biopsies doivent être prises au plus petits, intervalles de 1 cm. Il est également suggéré que les irrégularités muqueuses être traitées avec mucosectomie pour obtenir assez de tissu pour un diagnostic précis. Au-delà de ces suggestions, options de traitement pour dysplasie de haut grade comprennent une surveillance attentive, une variété de thérapies ablatif, et la résection chirurgicale. Le traitement doit être adapté à chaque patient en fonction de leurs préférences, leur pertinence pour chaque option, et l’expérience du médecin traitant (4).

Controverses sur les meilleures méthodes de diagnostic et de surveillance BE existent, en grande partie parce que le processus actuel implique de nombreuses variables qui sont subjectifs et donc difficiles à normaliser: sélection des patients pour le dépistage, la reconnaissance de points de repère et BE-Type changements sur l’endoscopie, la variation d’échantillonnage, histologiques classement de la dysplasie, ainsi que le calendrier et le type d’intervention. Le but ultime est de détecter les cancers qui se développent dans le cadre de BE à un stade curable. Les progrès des techniques sont explorées, avec la plupart de l’accent placé soit sur l’augmentation de la reconnaissance des lésions suspectes pour une biopsie pendant l’endoscopie ou objectivement identifier les cas de dysplasie sont susceptibles d’évoluer vers un carcinome utilisant des biomarqueurs.

endoscopie améliorée

Haute résolution endoscopie de lumière blanche combine endoscopes avec un grand nombre de pixels (600.000 à 1.000.000), des dispositifs d’agrandissement et écrans haute définition pour optimiser la visualisation de la muqueuse œsophagienne (68) .Il a montré une plus grande sensibilité dans la détection des lésions néoplasiques précoces par rapport à l’endoscopie standard (69).

Chemoendoscopy implique l’application de produits chimiques qui réagissent de façon sélective avec et mettent en évidence différentes caractéristiques de la muqueuse, ce qui améliore théoriquement la détection d’anomalies (70 -76). Le bleu de méthylène est absorbé par les cellules épithéliales de type intestinal non dysplasiques aider théoriquement à détecter BE et cible biopsies. Cependant, une méta-analyse n’a trouvé aucune différence significative dans les taux de BE ou dysplasie détection entre le bleu de méthylène dirigé biopsie et une approche à 4 quadrants standard (74). Additonally, il existe des preuves que le bleu de méthylène induit des dommages de l’ADN dans BE (77, 78). Lugol&# X02019; la solution est absorbée par les cellules épithéliales squameuses contenant glycogène et aide à identifier la jonction pavimento après traitement d’éradication, ce qui est utile dans la reconnaissance des îles colonnaire cellules résiduelles (75). Indigo carmin est combiné avec un grossissement de l’endoscopie pour distinguer les modèles de fosse muqueuse – rondes, réticulaires, villeux et striées (68). Bien qu’il y ait une bonne association de certains motifs avec métaplasie intestinale (76), il n’a pas été montré pour augmenter la détection de la dysplasie au-delà de haute résolution endoscopie (69).

chromoendoscopie électronique comprend l’imagerie de bande optimale qui implique postprocessing pour accentuer le contraste entre colonnaire et épithéliums squameux (79) et de l’imagerie à bande étroite (NBI) qui utilise des filtres optiques pour mettre en évidence des motifs vasculaires sur la surface de la muqueuse (80). Alors que les études montrent une bonne corrélation des motifs vasculaires identifiés par NBI agrandie avec BE et dysplasie de haut grade (80, 81), des études prospectives comparant le rendement diagnostique réelle du PNB à l’endoscopie norme ont eu des résultats mitigés (82 -84). Une comparaison du PNB à haute résolution endoscopie de lumière blanche n’a montré aucune différence significative dans la détection de BE ou dysplasie (84).

l’imagerie par autofluorescence utilise des différences dans les fluorophores endogènes présents dans les epitheliums normaux et néoplasiques (68). Bien que la technique a une bonne sensibilité pour la détection de la dysplasie de haut grade, des études ont montré une faible spécificité avec des taux de faux positifs jusqu’à 81% (85 -87). Un processus analogue a récemment décrit par Bird-Lieberman et al. utilise une lectine de germe de blé dérivé marqué par fluorescence qui se lie à la surface glycanes des cellules épithéliales normales de l’œsophage. L’expression de ces glycanes est diminuée ou perdue au cours de la progression néoplasique, donc des régions potentiellement pré-malignes ou malignes sont mis en évidence par un motif de coloration négative (88). Les applications potentielles sont intrigantes, mais il doit encore être appliqué in vivo ou essai clinique prospectif.

Grossissements dépassant 1000&# X000d7; peut être réalisé en temps réel en utilisant endomicroscopie laser confocale, permettant une analyse de l’architecture des cryptes et capillaires lors de l’examen endoscopique. Quelques études initiales ont montré des taux de précision supérieur à 85% dans la détection de dysplasie de haut grade (89, 90), les glandes fusionnées indiquant néoplasie avec une sensibilité de 80%, et une bonne concordance entre les (91).

spectroscopie de diffusion de la lumière et diffuse l’utilisation de la spectroscopie de réflectance des algorithmes pour analyser la lumière diffusée vers le dispositif de détection par le tissu. Cette information spectroscopique a été en mesure de distinguer néoplasique d’un tissu non néoplasique à la fois avec une bonne sensibilité et spécificité (92, 93) dans quelques petits essais. tomographie par cohérence optique utilise les variations de la réflectance de la lumière dans le proche infrarouge provenant de différents tissus pour créer une image en coupe à haute résolution de la muqueuse (94). Une étude a montré une excellente sensibilité (97%) et la spécificité (92%) dans la reconnaissance de BE sans dysplasie (95), tandis qu’un autre a montré une bonne sensibilité (83%) et la spécificité (75%) pour identifier la dysplasie de haut grade (96).

biomarqueurs

Le classement de la dysplasie guide actuellement les décisions de surveillance et de traitement; Cependant, il est un facteur prédictif de l’imparfait du risque de cancer. Plusieurs biomarqueurs ont montré des résultats prometteurs en tant que tests auxiliaires objectifs pour améliorer la stratification du risque des patients atteints de BE. Panneaux de coloration immunohistochimique, y compris &# X003b1; -methylacyl-CoA racémase (AMACR), &# X003b2; caténine, cycline D1 et p53 sont prometteurs dans la séparation de grades de dysplasie et à distinguer vraie progression néoplasique des changements réactifs (97 -99).

D’autres biomarqueurs qui testent des anomalies de l’ADN ont été évalués dans des études transversales ou rétrospectives. La détection de l’aneuploïdie, l’augmentation de tétraploïdie, et la perte d’hétérozygotie (LOH) pour le chromosome 17p chez les patients sans dysplasie ou dysplasie de bas grade sur la biopsie a été montré pour avoir une bonne valeur prédictive de la progression néoplasique, mais il a ajouté peu d’informations lorsque la dysplasie de haut grade était détecter (100 -104). Ces études utilisées cytométrie en flux pour détecter des anomalies de contenu d’ADN dans le tissu frais congelé, ce qui peut ne pas être pratique dans la pratique clinique. La fluorescence par hybridation in situ peut théoriquement être utilisée pour détecter des anomalies dans ces mêmes tissus fixes et la plupart des études initiales montrent des résultats prometteurs (104 -108).

panneaux de biomarqueurs – y compris la détection d’anomalies chromosomiques (aneuploïdie / tétraploïdie, 17p LOH, 9p LOH) ou des modèles de gènes de méthylation suppresseurs de tumeur – ont également été bons indicateurs du risque de progression dans les études initiales (109 -111). Un panneau à base de méthylation, appliquée rétrospectivement, même les patients identifiés qui ont progressé de dysplasie de haut grade deux ans avant que les modifications histologiques ont été observés (111).

Biomarqueurs peuvent se révéler les meilleurs prédicteurs de la progression du cancer, mais une grande partie du travail effectué avec eux à jour a un tissu fraîchement congelé impliqué (qui peut ne pas être toujours disponible) et aucun n’a été validé dans les essais cliniques prospectifs contrôlés. Bien que prometteurs, ils ne devraient pas remplacer la dysplasie de classement pour la stratification du risque dans la pratique clinique de routine à ce moment (68).

Conclusions

Bien que de nouvelles techniques sont à l’étude, il a été démontré à ce moment aucune définitivement d’être plus rentable que les évaluations cliniques minutieuses et le dépistage de biopsie systématique. De bons soins du patient comprend la coordination de l’étude microscopique prudent avec l’histoire clinique du patient. Les résultats des deux l’endoscopiste et le pathologiste sont critiques.

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